mercredi 25 septembre 2013

Mutilation

Atteinte volontaire à l'intégrité physique d'une personne entraînant la perte d'un membre ou d'un organe.

Ces derniers mois on parle beaucoup de mutilation de dents concernant les patients CMU mais il faut savoir que les "actes mutilants" ne leur sont pas spécifiques.

Pour "mutiler" une dent, c'est à dire faire un acte irréversible non nécessaire alors qu'un soin moins invasif aurait été suffisant (voire pas de soin du tout), il faut que le patient en fasse soit la demande soit qu'il puisse l'accepter sans remettre en cause la décision du praticien, mais dans les cas il faut que l'acte facturé puisse être réglé.

Ainsi c'est plus rare chez les personnes à revenus modérés, mais fréquent chez les patients CMU qui ne déboursant rien, n'ont pas à "réfléchir" au devis proposé. Les autres concernés sont les patients fortunés (oui ça existe), surtout dans les beaux cabinets de ville (et les beaux quartiers). 


La plupart des mutilations répondent à des demandes formulées par le patient de type :

- "Je veux qu'on me taille les canines en pointe" (merci Twillight). Dans ce cas c'est juste de l'émail enlevé, mais ça reste toujours une dégradation injustifiée et irréversible.



"Chérie, j'ai faim !!!"


-"Je veux aligner mes dents mais je ne veux pas faire de l'orthodontie" (alors qu'au final ça coûterait le même prix). Là le patient veut explicitement qu'on lui taille 6 dents parfaitement saines pour qu'on lui pose des facettes céramiques (pour les malpositions les moins importantes) ou des couronnes céramiques quand l'encombrement est trop important à ajuster. La question est juste esthétique. Bien sûr si le patient paye il est prêt à y mettre le prix, et si il est CMU il s'en fiche car c'est pris en charge. Dans les 2 cas pour moi c'est non, je ne couronne pas des dents saines (même contre un chèque de 5000 euros).






- "Je veux avoir les dents blanches et que ce soit durable" (donc pas un blanchiment qu'il faudra renouveler telle une injection de botox tous les 6 mois). Le patient veut donc des facettes céramiques comme Céline Dion lui assurant un sourire bright (et de star). Certains confrères se sont spécialisés dans ces actes 100% cosmétiques/esthétiques. Pour ma part ça me dérange toujours de tailler de l'émail sain même si c'est juste une fine pellicule, en sachant que dans 5-10 ans il faudra recommencer.


- "Je veux remplacer ma dent manquante par quelque chose de fixe mais je ne veux pas d'implant". (C'est dommage au final ça coûterait le même prix et en plus il n'y aurait qu'une dent concernée). Si les dents adjacentes (qui encadrent la dent manquante) sont dévitalisées ou déjà traitées par un gros soin pourquoi pas, sinon non. L'implant reste la meilleure des solutions à moyen et long terme. Mais pour les patients CMU faire un implant ça signifie sortir de l'argent de sa poche donc c'est généralement refusé.

Parfois le patient vient en consultation sans attente particulière et se retrouve 1 an après avec toute sa denture couronnée.  Encore une fois soit il est très fortuné (ou a une très bonne mutuelle) soit il a la CMU. Ou alors il a un dentiste très bête qui ne facture qu'à la fin (j'espère qu'il connaît un bon huissier pour récupérer les sommes). Tout acte prothétique ne se faisant pas en une séance (ou alors très longue) il est difficile pour le patient de ne pas se rendre compte des travaux commencés. J'ai toujours du mal à croire qu'on puisse faire tout ça "à l'insu de son plein gré", même si je conçois parfaitement que c'est souvent difficile de contester une proposition faite par un soignant qui a du charisme (et du bagout).  Il est parfois impossible de dire "stop" ou "je ne veux pas" aux soignants qui ne proposent pas mais font directement (ce qui est courant quand on attend pas l'acceptation d'un devis) surtout quand on pense qu'ils agissent avec bienveillance. Le consentement éclairé n'est pas recherché par tous mes confrères (ça ne devait pas être enseigné à la fac).
Avant (il y 10-15 ans), on ne faisait pas de prothèse chez les patients CMU car ce n'était pas assez rentable. Puis la prothèse d'importation est arrivée et le panier de soins CMU a été revu par la sécurité sociale et maintenant il n'est pas rare de croiser plus de céramique dans la bouche d'un patient CMU que chez un patient non-CMU. Ce n'est pas juste une question de mauvaise hygiène ou de détérioration générale, c'est juste que chez certains confrères la CMU c'est le nouvel eldorado (la sécurité sociale est solvable contrairement aux patients des classes moyennes qui subissent la crise). 

Parfois j'ai des sueurs froides quand j'ouvre le dossier d'un patient que je reçois en urgence. Où je vois  que officiellement mon confrère a facturé 8 céramiques alors qu'en bouche je ne vois que des amalgames et composites. Parfois je demande au patient si il sait quand les couronnes vont être posées et il n'est même pas au courant que des actes prothétiques étaient en cours. (Communication ...).

Je ne sais pas comment font mes confrères pour ne pas avoir peur de se faire contrôler. Passer la carte vitale  quand l'empreinte est déjà faite et que la prothèse va être posée ça passe encore mais télétransmettre des actes inexistants quand le patient peut encore partir dans la nature (ou chez un autre confrère qui aura une belle surprise après l'appel de la sécu) c'est vraiment jouer avec le feu. 
Moralité quand vous allez chez le dentiste c'est un peu comme un coupe chez le coiffeur, vérifiez que vous parlez de la même chose avant de vous laisser embarquer vers l'irréversible (les cheveux ayant eux cette capacité de repousse que les dents leur envient toujours).


















vendredi 20 septembre 2013

De la prothèse d'importation

Encore un paradoxe français, ça ne chiffonne pas grand-monde de voir s’effondrer les usines du Bangladesh où sont fabriqués des masses de vêtements de basse qualité mais on s'offusque qu'on puisse importer la prothèse dentaire.

Qui plus est la notion de rentabilité est oubliée. Nous les vilains dentistes qui voulons procéder de la sorte on est forcément des méchants.

Alors que la moitié des porteurs de lunettes possède une monture fabriquée en Chine dans de l'acétate douteux, et dont les verres proviennent des mêmes usines. Qui se soucie de la fermeture des usines de lunetterie du Jura ? Qui se soucie de tous ces artisans qui font du bon boulot mais pas assez pas cher pour que les grosses entreprises qui font de la lunette à 1 euro y trouvent leur compte. D'ailleurs en parlant de paire de lunette à 1 euro, vous savez quel est son prix de fabrication en Chine ?

En France tout le monde veut du pas cher mais manifeste quand une usine dépose le bilan et part s'expatrier dans un pays au salaire horaire indécent. Et bien sûr on refuse de travailler pour ce salaire, même si on nous promet un reclassement en Europe de l'Est.

Bah oui, faire poser ses prothèses mammaires en Tunisie ou ses implants en Bulgarie on veut bien, mais on  veut juste profiter du faible niveau de vie sans se poser de questions de comment sont payés les assistantes, le personnel de la clinique ...

D'ailleurs on veut bien que la couronne sur implant soit fabriquée par un prothésiste chinois ou bulgare parce qu'on sait que la clinique "est très très bien", la preuve les photos sur le site internet.

Mais "la prothèse dentaire ça touche la santé", c'est pas comme les chaussures en cuir douteux qui brûlent les pieds (c'est dommage ça coûtait 10 euros la paire) ou comme les montures de lunette qu'on aurait acheté 20 euros si on pouvait.

Idem acheter des fruits et légumes ou des volailles qui n'ont jamais vu la lumière et qui ont été élevées sous serre ou en cage, ça ne chagrine personne. Non mais c'est vrai il se touche le mec avec sa coeur de boeuf à 4 euros le kilo ? Pourquoi il l'a vend pas à 2.20 comme la roma de Carrouf ? Et l'autre avec son poulet à 12 euros le kilo ? Non mais il croit que je suis un pigeon ? Alors que je peux en avoir 2 pour 5 euros ?  Quoi j'ai mangé du cheval en barquette mais c'est un scandale! Il manquerait plus que je n'apprenne que mon poulet à 2 euros est bourré aux hormones et aux antibios et que ça peut me causer des soucis de santé ?

Pourquoi je parle d'alimentation ? Parce qu'on me rétorque tous les jours que "les dents quand même c'est important, c'est la santé, ça devrait être gratuit". Et manger sainement ce n'est pas important pour la santé ?. Et qu'on ne me dise pas que c'est une question de prix, quand je vois des gosses avaler des chips vico dans le métro, je sais que cette somme aurait pu être injectée dans un aliment plus sain et moins cher (genre une tartine de beurre).

Donc le patient lambda veut une couronne à 300 euros car le groupe mutualiste les lui propose à ce prix-là et ne comprend pas pourquoi en moyenne nous la "vendons" 500 à 700 euros. Le fait qu'on travaille avec un laboratoire de prothèse différent ne l'effleure pas. Le groupe mutualiste (ou le centre de santé) n'est pas bête, il fait un appel d'offres, et prend le prothésiste le moins cher. Souvent il a même un laboratoire de prothèse en son sein avec des employés payés pour des clopinettes et qui ne se foulent pas beaucoup (j'ai travaillé en mutuelle je sais de quoi je parle croyez-moi).  Après ça reste de la prothèse française et pas chère alors le fait que le dentiste ajuste 10 fois l'inlay-core pour qu'il rentre ou le point de contact, on s'en fiche un peu.

Et moi j'en pose de la prothèse d'importation ? Oui. Uniquement pour les patients CMU.

Pourquoi une telle ignominie ? Un seul mot, rentabilité.

En tant que praticien dans une zone à taux de CMU important si je travaille avec mes prothésistes français classiques, je suis déficitaire. Et certains mois je ne fais pas de prothèse autre qu'à des patients CMU, donc non seulement je ne suis pas rentable mais en plus je ne peux pas me rattraper avec d'autres actes.

Pour un inlay-core par exemple, je paye 50 euros mon labo parisien (contre 20 l'européen), la Sécu me verse 122.55 euros, ça signifie qu'après ma réversion à mon titulaire (50 % de mon CA), il me resterait 11.275 euros pour me payer la séance d'empreinte et la pose. A ce prix-là tu mets un compo pourri.

Je pourrais aussi faire le choix de ne pas soigner les patients CMU comme certains de mes confrères ou de leur demander un dépassement systématique même pour les actes qui sont dans le "panier des soins" pris en charge. Mais un je veux soigner tout le monde (sauf les cons) et deux je ne me vois pas demander 300 euros en plus pour une couronne qui entre dans le cadre.

Et la qualité dans tout ça ? Ces labos (la plupart, je ne connais pas tout le marché) sont pilotés par des prothésistes implantés en France (région parisienne généralement), traçabilité, normes CE, tout est enregistré et documenté (avec le certificat de conformité légal comme pour mes labos parisiens). Bien sûr il y a aussi des labos clandestins dans les caves du 13ème (la vraie prothèse chinoise est parisienne), quand on est soucieux de son travail on vérifie ce qu'on pose, la fiche de traçabilité et la qualité finale du dispositif.

Est-ce que ça me gène de ne pas poser la même prothèse chez un CMU et chez un non-CMU ? Ça ne me gène pas en terme de qualité ni de rendu (car à part sur la facture je ne vois pas la différence), au contraire je suis contente "d'offrir" un dispositif à un patient qui n'a rien déboursé sans trop y perdre non plus. Par contre ça m'embête plus vis à vis des prothésistes locaux que je ne fais pas travailler mais à qui ne je ne peux pas demander non plus de faire la même chose 2 fois moins cher car ils ont des charges comme tout le monde.
Je pourrais tout envoyer à l'extérieur mais je préfère travailler au maximum avec mes prothésistes franciliens pour les patients qui payent (ce serait super rentable pour moi si je ne le faisais pas mais je ne trouve pas cela honnête au vu du devis proposé).

Pourquoi je ne prends pas un prothésiste français moins cher ? Car souvent ils envoient sans nous le dire à l'étranger aussi, ou bien la qualité n'est pas au rendez-vous non plus. (Qualité : propreté de l'ensemble, finitions, mise en place en bouche, nombreuses retouches pour faire rentrer en bouche, suivi des consignes ...).

Pour finir, je dirais qu'il faut aussi se méfier de sa crémerie, je connais des dentistes qui font tout en importation alors qu'ils ne prennent aucun patient CMU et que le prix n'est pas le plus bas.




vendredi 13 septembre 2013

Doit-on soigner ses proches ?

Si dans mon serment d'Hippocrate prêté lors de ma thèse il y a déjà une éternité, j'ai dit que je soignerai mon prochain, j'aurais du demander si on pouvait rajouter un astérisque "mais pas la famille".

Souvent quand nous embrassons notre carrière médicale la famille se frotte les mains, pas en pensant à notre avenir radieux de libéral mais en se disant "chouette je ne vais plus devoir payer alors que je suis remboursé des consultations pour mes renouvellements d'ordonnance". Sans le vouloir tu deviens "LE" médecin de la famille et tout le monde t'appelle pour tes conseils. Quand on est dentiste, mieux vaut avoir une famille assez éloignée géographiquement sinon tout le monde voudra refaire sa prothèse chez vous à l’œil (bah oui on fait pas payer la famille, hein ?).

Chouette dilemme. On veut que nos proches soient bien soignés, mais on préfère que ce ne soit pas nous (manque d'objectivité, stress engendré...). Si j'ai des copines qui me font mes détartrages, je sais qu'elles me demanderait d'aller ailleurs pour un traitement canalaire et je les comprends. 

Autant je suis contente de soigner mon père (parce qu'il refuse de voir un dentiste et que je n'ai pas envie qu'il soit édenté), ou ma mère (même si elle disait que j'étais manchot petite, elle doit avoir confiance maintenant), j'évite le conjoint (faut dire qu'il veut pas).

En parlant de MrCarie je déteste quand en soirée il essaie de me caser des rendez-vous à des Sans Dentiste Fixe comme si j'étais la seule dentiste sur terre. Je déteste encore plus quand c'est pour leur mère ou grand-oncle "elle est pas chère allez-y" (le paradoxe du mac qui veut que je fasse plein de sous mais qui vante à tout va que je n'ai pas des tarifs parisiens  ce qui est normal vu que je suis au fond du trou du 93).

Le clou du clou est arrivé pendant les vacances. Je profitai tranquillement d'une marche quand le meilleur ami de MrCarie a appelé paniqué pour une douleur dentaire. Forcément on me passe le portable, à moi qui voulais profiter de mon repos pour penser à autre chose qu'aux dents (et aux autres accessoirement). Donc voilà le dit ami était embêté car il a vu un dentiste pour une douleur, qui lui a dit qu'il fallait dévitaliser et couronner la dent. Comme il ne veut pas se faire arnaquer parce qu'on est tous des salauds, il voulait mon avis. Donc me voilà avec le pote sur le fauteuil à mon retour de vacances, où j'ai confirmé le diagnostic du dentiste 1. Finalement comme toujours on oublie vite qui est sur le fauteuil ("mince je fais un traitement canalaire à mon père et il a 2 racines calcifiées") mais ça n'empêche qu'on a toujours envie que ça passe vite.

Dans mes arguments ad hoc pour ne pas soigner les proches, je pourrais lister les suivants :

- La gratuité. Ne crois pas que ce sera gratuit (à part Papa, Maman, soeurette, Mr Carie, amis confrères), je ne joue pas à la dînette. Si tu veux une consultation digne de ce nom dans mon cabinet, je passe la carte vitale. Surtout que les soins sont remboursés. Pour la prothèse, je fais payer au moins le tarif remboursement sécu et mutuelle pour couvrir les frais de prothésiste (qui ne travaille pas gratos non plus). On pourrait croire que je suis une grosse radine mais quand tu as une grande famille et que tu dois soigner ton oncle par alliance qu tu ne vois jamais et qui pense que tout est normal c'est usant. (Surtout quand il ne peut venir que le samedi aprem et que t'as un énorme travail en bouche qui te prend 2 mois donc tous tes week-ends). 

- Le dérangement. Ne m'appelle pas le soir. Le gros avantage du patient lambda c'est que si il a un doute il rappelle au cabinet ou laisse un message, mais surtout qu'il n'a pas ton numéro de portable donc jamais ça ne lui viendrait à l'esprit de soit t'interrompre en pleine nuit pour te dire "je crois que la dent bouge" ou encore il ne peut te voir en dehors du cabinet donc il ne peut te demander de vérifier en plein repas du dimanche si il n'a pas une carie. Le proche est souvent sans-gêne. Même si il n'a pas participé à ton éducation ou ne sait pas quand est ton anniversaire, tu DOIS être tout le temps dispo pour lui (et avec le sourire), tu lui dois bien ça. 

- La non-reconnaissance. Voir point précédent, tu leur dois tout (pourtant ce ne sont pas tes parents), donc n'espère ni un merci ni aurevoir. Attends toi juste à ce qu'ils te refilent le reste de leurs proches qui espéreront aussi la ristourne maison.

-La disponibilité. Ils ont un boulot et viennent de loin. Donc soit tu acceptes de finir tard le soir, soit tu les prends le week-end, sur ton temps de repos pour être tranquille. 

Finalement la Lozère c'est pas si mal, non ?



mercredi 4 septembre 2013

Rentrer

Rentrer de vacances, un mot bien symbolique quand on s'est absenté même pas une semaine, rien à voir avec un vrai décrochage de 1 voire 2 mois. 

Les plantes ont à peine le temps de faner, les yaourts sont encore bons à la consommation, si je n'avais pas une tonne de photos et de mails à trier je pourrais croire que ce n'était qu'un rêve.

J'évite de penser quand seront mes prochains vrais congés, la perspective de travailler 4 longs mois avant de pouvoir glander face à une dinde aux marrons n'est guère réjouissante.  Surtout quand la perspective de cette semaine d'été loin du cabinet était tout ce qui m'a fait tenir ces dernières semaines.

Maintenant plus d'espoir pour souffler un peu, à part les week-ends mais par contre comme toujours plein d'idées qui se bousculent dans ma petite tête.

L'air de la province que j'aime tant m'a donné des envies d'ailleurs. Si non peut néanmoins avec MrCarie barrer la Lozère des départements où s'implanter (je veux dire trop de virages pour arriver à la grande ville), on a une liste longue comme le bras de déserts démographiques où il ferait bon vivre. Impression encore plus augmentée quand on se retrouve coincés à 10 km du périph' pour des heures (enfin des minutes mais on se comprend).

Partir pour mieux revenir certes mais l'air du large remet les idées au clair et nous rappelle que si Paris est géniale pour trouver tout sans bouger beaucoup (alors qu'en vrai je fais souvent 30 minutes de métro pour aller faire du shopping et ça ne me choque plus), on est quand même beaucoup plus stressés ici entre le monde, les voisins, l'ascenseur en panne, la cage à lapin qui nous sert d'appartement dans lequel on ne peut pas planter de fleurs parce qu'on a pas de balcon ...

Donc voilà je suis rentrée, et j'ai envie de déménager.

L'avenir nous dira si on tient 2 ans (sachant que si on voudrait faire apparaître une jolie maison avec jardin dans un claquement de doigts, la réalité est nettement plus longue).
Une erreur est survenue dans ce gadget